巧克力囊肿的形成及治疗

巧克力囊肿是子宫内膜异位症在卵巢上的表现。患者常有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、不孕等表现。为什么会得巧克力囊肿？会引起不孕吗？ 

巧克力囊肿的形成及治疗

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什么是巧克力囊肿？

巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种，病因尚不是很清楚。目前关于病因的学说有：异位种植学说，在位内膜决定论，体腔上皮化生等。目前“内膜异位种植学说”最受推崇，主要说的是，子宫内膜随月经血逆流至盆腔部位种植、生长。若流到盆腔的子宫内膜细胞种植到卵巢上，受到卵巢周期性激素的影响，每月也发生月经样的出血，但血液由于卵巢包膜无法排出，时间长了便形成囊肿。每月的出血长期沉积在囊肿中，质地粘稠，颜色变为巧克力色，便形成了“巧克力囊肿”。卵巢“巧克力囊肿”与不孕的关系并不明确，有的女性可能自然怀孕，并不影响生育，似乎囊肿并不一定导致不孕，有的报道，内异症合并不孕的发生率约30%～50%。因此有“巧囊”的不孕女性，还需要检查其它不孕的原因。在过去数年里，对卵巢子宫内膜异位症患者，通常建议进行手术治疗，旨在尽量去除病灶。如果巧囊复发，有的医生还是建议手术。然而最近研究表明，手术切除卵巢子宫内膜异位囊肿，可能降低卵巢储备功能。因此长期以来，有关卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方法仍存在争议。

(图：B超下卵巢巧克力囊肿)

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无生育需求的“卵巢巧克力囊肿”如何处理？

卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗包括药物治疗和手术治疗。激素治疗就是用长效的GnRH激动剂降调，抑制雌激素让异位内膜萎缩，但是药物一停，囊肿又很快又再度生长，且药物昂贵而副作用大；然而手术切除囊肿又可能会降低卵巢的储备能力。

两种方法如何选择，就需要医生充分评估病人情况，个体化选择治疗方案。

大量证据表明腹腔镜下卵巢异位囊肿切除术可缓解盆腔疼痛。

长期使用口服避孕药可有效减轻痛经和非周期性盆腔痛，对无生育要求的女性可在卵巢囊肿切除术后使用或长期单用以缓解疼痛。

对一些尚年轻、未婚或暂时不准备生育的女性，痛经症状也不是很严重，可以期待。

 一些注意情况  

当选择期待观察时，应注意进行超声复查，一般是在囊肿第一次被检查出来的3个～6个月后复查一次，如果短期内囊肿没有快速生长或声像特征改变，就改为每年复查一次。

如果合并疼痛，可用短效避孕药控制疼痛和“巧囊”进展。

只有当一般止痛药物无法控制疼痛症状，合并不孕，囊肿快速生长，或者超声特征变得可疑时，才应该考虑手术。对于无症状的巧囊，如果囊肿直径>10 cm，应该进行手术而不是药物治疗，因为遇到意想不到的恶性肿瘤的可能性更高。

（图：血液长期沉积在囊肿中，质地粘稠，颜色变为巧克力色）

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巧克力囊肿合并不孕症应该怎么办？

首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素后，可选择腹腔镜手术探查+治疗。腹腔镜手术可提高患者的妊娠率，明确内异症诊断，对内异症的严重程度以及不孕的预后进行评估，有助于决定相应的生育指导。

卵巢子宫内膜异位症伴不孕，应当进行个体化治疗。目前尚无明确证据表明手术是帮助这类患者怀孕的唯一手段。但是，如果患者存在痛经和盆腔痛症状，则有充分理由进行手术治疗。

手术首选囊肿剔除术，尽可能去除内异病灶，减少复发率、提高患者术后妊娠率。当然考虑到对患者卵巢功能的保护，手术医生在尽可能完整剥除囊肿同时，会尽可能保护正常卵巢组织。

术后处理主要依据年龄、术中对内异症类型、分期(r-AFS)情况和生育指数(EFI)评估，选择期待治疗、或/和药物、辅助生育技术助孕。

 不同程度内异症的策略 

通常对于I～II期的内异症（通常不合并有“卵巢巧囊”），年轻，卵巢功能良好，不孕年限不长（<3年）可以期待或采用宫腔内人工授精实验性助孕；

如果评估为III～IV期的异位症，一般都合并“卵巢巧囊”，通常会建议用GnRH激动剂降调一段时间后，采用试管婴儿助孕。这是直奔主题，采用成功率最高的助孕方法，尽快怀孕，用怀孕来控制内异症和卵巢“巧囊”的发展。

对于内异症复发或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术助孕，不要再耽误时间。

最后提醒大家：内异症较易复发，在治疗结束之后半年至一年是您怀孕的黄金时期，建议您谨遵医嘱指导，积极试孕。